來源：村夫日記

2019年3月5日，第十三屆全國人大二次會議的政府工作報告中提到“繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均财政補助标準增加30元，一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群衆醫療負擔。”這是在推出大病醫保後首次明确提高報銷比例并降低和統一大病保險的起付線。

近年來，作為主要支付方的醫保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病緻貧的風險。支付方在這些方面提高報銷比例将成為長遠的趨勢。從此次政府工作報告來看，城鄉居民基本醫保提高保障有幾個明顯的特征。

首先，支付的資金從哪裡來？從過去幾年的支持來看，加大财政補助将是主要的方式，目前财政補助占城鄉居民基本醫保繳費的比例已經達到74%以上。2019年的政府工作報告也明确了加大對城鄉居民基本醫保财政補助，這是繼2018年人均财政補助标準增加40元後再次提高30元，城鄉居民醫保财政補助将由每人每年490元提高到520元。如果沒有政府的持續投入，這種籌資模式很難支持老齡化社會的醫療支出。

第二，各地統籌醫保資金的能力差異很大，如何縮小各地籌資和保障的差異。目前大病保險的資金籌措辦法是從城鄉居民醫保基金中撥出一部分，不再額外個人繳費。每個省的籌措方式還不一樣，有的是分到地級縣級的，每個地區經濟條件不同，人口結構不一樣，這導緻有的地方資金相對充足，有的地方則很緊張，各地操作上的難度差異性非常大。加大财政補助是一個方面，未來提高統籌層次可能也是不可避免的主要方法。合并的好處還在于統一管理，有助于支付方強勢的發展需求。

除了資金統籌，還有就是資金分撥用于大病保險的比例到底怎樣才最合适。目前大病保險的資金和居民基本醫保的資金處于同一個資金池，而長期看這個資金池面臨入不敷出的風險，劃撥到大病保險的比例非常關鍵。比例過低可能導緻保障不足，比例高了又浪費。影響這個比例的因素包括幾方面，當地的經濟實力，人口結構導緻的繳費情況和醫療支出情況，當地的醫療價格，大病患病率等，必須要綜合考量才能得出合理的劃撥比例。

第三，更深一層的問題則是如何控制醫療費用。支付方節流的核心手段是通過嚴格控制醫院，砍掉藥品價格的虛高成分，這将有助于支付方更有效率地運用資金池。自從國家醫保局成立以來，通過4+7藥品集中采購來擠壓不合理用藥開支，打擊騙保和發展飛行檢查制度都有助于嚴格控制醫院。接下來的DRG試點和醫療服務價格調整都将更精細化的管理醫療服務，改變過去粗放的監管模式。

第四，從發展趨勢來看，通過提高醫保的保障增加住院和大病覆蓋面不僅是中央也是地方政府未來的發展方向。此次降低并統一大病保險起付線和将大病保險報銷比例從50%提高到60%是從國家層面提升保障的實際舉措。而在過去五年，部分地方政府也開展了基于單個地區的醫保補充措施，青島、深圳作為城市展開了補充醫保，河南針對困難人群的大病補充保險。從籌資角度，人口流入地區更有實力通過财政補貼和進一步籌資來建立補充醫保資金池。從民生角度，未來可能會有多地建立針對困難人群的補充醫保，這将成為經濟收入較低人群的醫療保障安全網（Safety Net），緩解因病緻窮的民生壓力。

從政策發展的趨勢來看，在高風險的住院、嚴重慢性病和大病領域增加補充保障将成為趨勢。大病醫保的廣覆蓋将成為必然。但是，大病治療是一個長期而複雜的過程，按照目前的被動理賠模式，無論是醫保還是商業保險公司都沒有辦法防控治療中的風險，也很難就整個治療方案的合理性進行評估從而進行合理有效的支付。對于醫院的監管和影響力若加上在醫保資金緊張，會讓大病醫保的長期風險變得更高。不過，随着國家醫保局逐漸加大對服務方的監管，支付方逐漸強勢将改變這一局面，也有利于資金更合理的使用。

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