來源：醫藥觀察家報
日前，國家衛生健康委辦公廳發布了《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），提出了五項工作要求：一、進一步優化抗菌藥物管理模式；二、着力提高抗菌藥物合理應用能力；三、狠抓抗菌藥物應用的重點環節管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開展科學知識普及和宣傳教育。
現階段，我國遏制細菌耐藥的社會治理體系逐步形成，抗菌藥物使用合理化水平不斷提高，細菌耐藥形勢總體平穩向好，但也存在公衆對抗菌藥物的認識有待加強、地域間管理狀況差距較大、基層醫務人員用藥水平不高等問題。但筆者相信，在國家衛生健康委員會等政府部門的努力下，一定能夠營造出良好的社會氛圍，提高公衆認識水平，促進抗菌藥物合理使用。
抗菌藥物濫用屢禁不止
抗菌藥物，一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，是由細菌、放線菌、真菌等微生物經培養而得到的某些産物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質，也可化學全合成，如各種抗生素、磺胺類、咪唑類等化學合成藥物。
在我國，由于曆史的原因，一段時間内，抗菌藥物濫用現象非常嚴重，如不合理的聯合用藥、随意選擇廣譜和昂貴抗菌藥物等。這給疾病治療帶來一系列嚴重問題，其造成的危害小則無法最大程度發揮藥效，延長治愈時間，大則危及生命。為了遏制基層醫療機構尤其是村衛生室、診所不合理輸液和使用抗菌藥物的行為，各地紛紛出台政策和整治方案進行規範。例如重慶推行8個月基層醫療機構靜脈輸注專項監督檢查行動，廣西推行村衛生室輸液必須有注冊醫師、藥師等。
對于我國抗菌藥物濫用屢禁不止的情況，陝西省山陽縣衛健局副局長徐毓才認為，原因很多，主要有四點：一是習慣成自然，多年來不合理運用抗菌藥物已經習以為常，臨床治病時，不用一點兒總感覺不放心，擔心效果不佳，影響患者認同感；二是基層醫務人員缺乏得力的醫技檢查支持，難以科學研判抗菌藥物應用指征；三是法律上的“舉證責任倒置”，使得基層醫療機構醫務人員濫用抗菌藥物以求療效保險有了借口；四是患者為了治病快速，在錯誤觀念誘導下，也對抗菌藥物濫用起到了推波助瀾作用。不過，徐毓才也表示，近年來，抗菌藥物濫用治理有了一些效果，總體上是大醫院好于基層，醫療機構好于非醫療行業。
國家衛健委再出手
日前，為規範抗菌藥物臨床應用行為，深入貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》和《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》，持續加強抗菌藥物臨床應用管理，保證醫療質量，遏制細菌耐藥，國家衛生健康委辦公廳發布了《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），提出了五項工作要求：一、進一步優化抗菌藥物管理模式；二、着力提高抗菌藥物合理應用能力；三、狠抓抗菌藥物應用的重點環節管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開展科學知識普及和宣傳教育。
《通知》指出，要樹立科學的抗菌藥物臨床應用管理理念，明确改善感染性疾病轉歸和提高醫療質量的管理目标。醫療機構主要負責人要切實履行抗菌藥物管理第一責任人的職責。
在英果管理咨詢總經理張善果看來，這樣的舉措應該會有一定效果，至少事後有了可追溯機制，懲罰的闆子終于打到具體的人身上，解決了事後扯皮的問題。他認為，一個理念從輸出到形成自覺的行為必然需要一個過程，這個過程中監督和監察機制就成為必需，如果某個診所經營者也是醫生，倒還好辦，反而如果診所的經營者與醫生分離，就會出現經營者無法時時監控的情況，而醫生的收入與其個人營業額相關，這個機制就沒有嚴格的監督，那麼繞開責任人，“限抗”又成為牆上挂的、紙上寫的東西。
《通知》提到，合理調整抗菌藥物供應目錄，目錄調整周期原則上為2年。應當根據臨床實際，及時啟動供應目錄調整，将耐藥率高、不良反應多、循證醫學證據不足、違規使用突出的藥品，清退出供應目錄，避免長時間不調整供應目錄。
對此做法，張善果和徐毓才一緻認為，國家政策和行為導向無疑是好的。
但張善果深入分析認為，退出，隻是退出目錄，退出國家報銷的醫療機構，而不是藥品退市。現在，醫保報銷的比例還是有限的，假設患者願意自費用藥怎麼辦？如果藥企為了延長産品生命周期，受高額利潤驅使，是不是依然會有醫療機構和基層醫療機構铤而走險？他認為，不應該僅僅退出目錄，而是退市！應定期不定期地刷新退市的名單！哪怕退而求其次，也要明示：醫療機構禁用的名單！
徐毓才則認為，耐藥率高、不良反應多，很多時候并不全是藥物本身的問題，更多的是臨床應用不合理造成的，很多情況下是違規使用突出的藥品，至于循證醫學證據不足的，本來就不應該進入臨床使用。這種被清出醫院市場，實際上也是自作自受，自取滅亡，罪有應得。
此外，《通知》還明确，将根據臨床監測情況，繼續對碳青黴烯類抗菌藥物及替加環素實行專檔管理，并做好其内涵管理。專檔管理要覆蓋處方開具、處方審核、臨床使用和處方點評等各環節。
對于這兩種抗菌藥物濫用情況，張善果介紹道，作為1979年就上市的一類抗菌藥物，因其廣譜、抗菌、穩定性等優勢，碳青黴烯類抗菌藥物大有成為一線用藥的趨勢；而替加環素是一種新型的廣譜活性的靜脈注射用抗生素，作為甘氨酰四環素類中的首個藥品，盡管有着不凡的功效，但同時也有着諸多禁忌。他表示，事實上，無論是在做臨床推廣，還是患教的時候，功能解讀大于禁忌的傳播，對于這兩種藥物如此過快增長的根源，客觀講主要有三方面：一、适應症人數的不斷增長；二、其他治療的路徑和效果明顯滞後；三、患者簡單粗暴的治療需求。
“擰緊螺絲” 使抗菌藥物市場更規範
衆所周知，抗菌藥物濫用現已成為全球公共健康領域的重大挑戰。近年來，我國對抗菌藥物的管理也在持續加強。例如，2011年，原衛生部在全國開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”；2012年，被稱為“史上最嚴限抗令”的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》出台；再加上此次《通知》的發布。
張善果和徐毓才兩位專家都認為，《通知》的發布一定會對抗生素濫用行為産生巨大的震懾作用。從政策上看，這種持續加力不斷“擰緊螺絲”的舉措，顯然會促使抗菌藥物市場的管理更加規範。而接下來要做的事情，就是建立常态化機制來監督制度執行落地的長效性。否則，隻要政策和監管稍微放松，必然會死灰複燃，原因隻有一個：抗菌藥，有龐大的市場需求！既能快速治病，又不會馬上要命！這就是簡單粗暴治療疾病的中國化需求！
在國家管控日漸趨嚴的背景下，有業内人士指出，我國大輸液行業正在衰落，甚至有老牌藥企不得不進行大“甩賣”。另外，如果醫院門診限制輸液，而患者也确實需要服用抗生素，這就将導緻抗生素劑型的改變，口服抗生素會迎來較好的發展機遇。對此觀點，張善果和徐毓才兩位專家有着不同的看法。
張善果認為，限制門診輸液客觀上會刺激口服抗生素的增長，而且這一千載難逢的機會也會被藥企所利用，但是，畢竟口服和注射是兩種治療路徑，注射用抗生素之所以屢禁不止的客觀原因是“見效快”，而口服抗生素則不然。君不見，因為2012年的“限抗”，導緻各種輸液劑和注射用藥變着花樣地使用，比如霧化、灌腸等。但時過境遷，如今還有哪家企業是通過另外的用藥路徑使産品快速增長的？在當前的“限抗”背景下，大輸液企業隻有在高質量的前提下，圍繞醫療機構和目錄藥的需求，通過規模求生存。
徐毓才也表示，當人們認識到輸液有過度，開始拒絕的時候，實際上也是人們對抗菌藥物濫用的危害認識水平提高的時候，也自然會減少藥物濫用，其中也包括口服藥物。他還戲谑道：“對于大輸液企業而言，轉做礦泉水實際上也不錯！”
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