來源： 新浪醫藥新聞

文丨趙衡

與城鎮職工醫保相比，城鄉居民醫保的可持續性相對較弱，這主要源自其籌資水平處于低位，且過于依賴财政補貼。另一方面，由于醫保整體控費能力不高，導緻醫保基金的開支增速連年超越收入增速，城鄉居民醫保的情況尤為嚴重。在2012-2018年這7年中，城鄉居民基本醫保基金有六年支出增速超過收入增速，且這七年中城鄉居民基本醫保的開支增速有3年超過40%，可見城鄉居民基本醫保在費用增長方面需要更多控制措施。

在近日發布的《國家醫療保障局 财政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（下稱《通知》）中明确提到：“鞏固提高政策範圍内住院費用報銷比例，建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制，重點保障群衆負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷，具體方案另行制定。實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢複或變相設置。”

這也意味着争論多年的取消醫保個人賬戶以及推開門診統籌的方案即将在城鄉居民醫保中實施。

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醫保的個人賬戶早有争議，其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用，在零售端的濫用及套現，賬戶資金不盤活即貶值等多個方面。多年來針對個人賬戶提出的改變辦法主要是門診統籌，逐步縮減或取消個人賬戶。

中國的醫保賬戶儲蓄特性雖符合文化特點，但在門診支出上并沒有保險的保障功能，隻是用戶在支出自己曆年的賬戶餘額。一旦用戶出現較高的醫療費用，比如慢性病或急症住院，需要長期服藥和治療，甚至包括一些自費藥和項目，醫保儲蓄賬戶很難支持。

而且，城鄉居民醫保的主要開支在住院，如果在低繳費水平的基礎上還提供個帳資金，将影響基金整體的可持續性，尤其是針對大病醫保的支撐力度。城鄉居民基本醫保基金2016年的總開支為4370億元，其中84%是住院開支，而住院隻占城鄉居民基本醫保享受待遇人次的7%。從數據可見，城鄉居民醫保的開支集中在住院，開通個帳不僅将分流部分資金到門診，也将減少基金覆蓋住院的賠付的能力。

比如，2019年湖南省城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶資金共需劃撥125.7億元，可用于住院統籌資金規模将減少57.5億元。

因此，取消醫保個帳首先從城鄉居民醫保開始，并配套門診統籌，将對市場産生較大的影響。

首先，利好基層和醫聯體。

将個人賬戶取消而實行門診統籌，則有一部分過去選擇購買零售藥店OTC的病人可能轉化到基層。這類病人通常是小病病人，不願意去醫院就診，也沒有處方，就直接在醫保定點零售藥店購買OTC，這種情況目前也可以使用醫保個人賬戶裡的資金購藥。但如果個人賬戶被取消，從零售藥店購買OTC就屬自費，原使用個帳的用戶出于這個考慮會轉向就診和開藥相對方便的基層機構，一旦實行門診統籌，在這些基層機構看門診并配藥就可享受一定比例的報銷。

在這種轉化背景下，必須配合另外兩個條件才能真正做到從個人賬戶到門診統籌後，醫保資金真正有效地利用。

第一，基層的藥品可及性。部分過去購買OTC的病人也可能因為其想要的藥在基層無法獲得而轉化到三級醫院就診，如果是這樣，則并沒有減輕醫保基金使用的壓力，反倒将病人導流到價格最高的三級醫院，增加了支出。因此，如果取消個人賬戶，則必須保證基層的藥品可及性。

第二，對檢查的嚴格管理。過去零售藥店購買OTC的支出還僅是藥品，如果轉化到醫療機構，則可能增加檢查費用，如果出現為了增加收入而多用檢查的情況，則也無法達到醫保基金的有效使用這一目的。因此，配合檢查管控也是必要條件。

圖片來源：攝圖網

其次，對零售藥店帶來沖擊。

中國的零售藥店以消費品和OTC藥品為主，消耗了較大的營銷成本，銷售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右，而以處方藥銷售為核心的美國零售藥店隻有22%左右。

如果取消醫保個人賬戶，則OTC業務會受到極大影響，這一闆塊目前仍是零售藥店的命脈。從青島在社區實行門診統籌的發展情況來看，對社區進行門診統籌對當地零售藥店的壓力非常明顯。截止2016年初，青島市食藥監局的數據顯示，藥店由2013年底的4800多家減少至3206家，減少了33.2%。

目前在醫改降低藥品價格的大環境下，特别是4+7帶量采購之後，逐漸出現藥品價格在醫院低于零售藥店的情況，取消個人賬戶後，零售藥店的競争實力将進一步削弱。

最後，門診統籌将加大醫保對基層的監管，引發基層市場洗牌。

雖然取消個帳和加速門診統籌都有利于基層，但由于中國基層整體技術能力偏弱，門診病人更多的是将其視為開藥手段，這導緻基層醫保浪費和流失嚴重。近日北京市醫保局表示，一些醫療機構引導患者過度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用最高的竟達近億元。

如果醫保推動門診統籌展開，勢必将加大對基層醫療機構的監管，從而推動基層診療規範化，當前存在基層市場的問題将提早獲得治理，這對希望借助基層等第三終端來拓展的藥企和器械機構都将帶來較大影響。

總之，取消居民醫保個帳和加速門診統籌的推進都将深入影響基層市場，尤其是縣級以下的農村市場，對市場的判斷需要及早做出改變。

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