來源：醫谷 作者：莫計劃

近日，财政部正密集對全國77家藥企（涵蓋31省、每省2-3家）進行“穿透式”财務檢查，圍繞本次檢查有3個特點值得把味：一是，所涉對象90%以上為藥廠，涉嫌嚴重違法；二是，檢查焦點鎖定在“銷售費用”、“成本”、“收入”的真實性上，這對藥廠而言是最為避諱和恐慌的要害之處；三是，“穿透式”檢查将延伸至藥廠關聯方及相關銷售推廣、廣告、咨詢機構，直至延伸到醫療機構。如果此次财政部真正落實“财務穿透”，可以說77家藥企一個都逃不掉，等于是将他們推向了深淵。

為什麼這麼說呢？

從2017年起近3年來，A股上市藥品生産企業年報中的銷售費用持續猛增、銷費占營收比超50%（最高達73.84%，據2018年年報綜合統計），這一不尋常現象首先經媒體報道，之後引起了财政、稅務、審計乃至監察等部門的高度關注。與此同時，一個對于非業内人士較陌生且神秘的詞彙“CSO”頻頻出現，3年間全國突然冒出了幾十萬家CSO公司，這一怪現象極不尋常，而作為承接藥廠銷售外包服務的CSO與藥廠畸高的銷售費用緊密關聯，藥廠通過CSO對醫生實施學術推廣，虛構會議、旅遊、餐飲、課酬傭金等名目，表面“合規”，實為做假賬、虛開發票套洗現金以向醫生輸送回扣，用回扣刺激醫生處方從而提升藥品銷量。因此，如果做到“财務穿透”，與藥廠關聯的CSO假賬是不可能逃過檢查的，77家藥企将無一幸免。

那麼，問題來了，藥廠銷售費用為何在近3年會突然猛增？對于占營收比超50%的銷售費用，藥廠對這筆龐大費用的流向心知肚明，不會不明白個中風險，又是什麼原因讓藥廠不得不铤而走險呢？

直接原因就是2017年起“兩票制”的施行，而根本原因在于已實行10多年的“藥品集中招标定價”與“零差率”這兩項藥價管控政策倒逼形成了“高定價、大回扣”的醫院藥品銷售模式。

先說直接把77家藥企推向深淵的“兩票制”。

一、三年來，“兩票制”倒逼藥廠由“低開”轉“高開”，必須親自操控“地下交易”，“高開”使得營銷費用激增至50%以上

新醫改以來，藥價虛高、回扣泛濫問題愈演愈烈，有關部門認為這是“藥品流通環節過多、層層加價”所緻，于是2017年2月全面推行藥品“兩票制”，試圖通過壓縮流通環節達到降低虛高藥價、打擊回扣的目的。然而，從實施結果看，“兩票制”确實減少了流通環節，但虛高的藥價并沒有因流通環節的減少而降低，藥價虛高程度仍然與“兩票制”前一樣，高達5倍、10倍乃至百倍，虛高藥價下藥品回扣在“兩票制”後依舊在醫院大行其道（2017-2019主流媒體報道藥品回扣案例不勝枚舉，且冰山一角）。

顯然，用“兩票制”解決藥價虛高、回扣泛濫是“開錯方、抓錯藥”。因為，公立醫院藥價由藥品集中招标采購确定，無論是“多票”、“兩票”甚至“一票”（藥廠直送），最終進入到醫院的必須為中标價即醫院采購價，減少流通環節并不能改變虛高的中标價，“流通環節過多、層層加價”不是導緻藥價虛高的原因，藥廠或代理商為了洗出兌付回扣所需的現金，通過各類醫藥商業公司（不物流、僅過票）的“倒票”提取出來，換言之，“流通環節過多”隻不過是集中招标采購定價制度的一個結果而已。“兩票制”後，藥廠以出廠價“高開”來應對“兩票”，“高開”後不得不利用原料、包材以及所謂CSO學術推廣洗錢，繼續維系“高定價、大回扣”的營銷體系，否則就隻有關門大吉。

對藥廠而言，随着“兩票制”的實施，過往“底價代理”容易被媒體揭穿真實底價的風險會規避，再披上學術推廣等合規“外衣”，從而讓地下交易體系更為穩固，但藥廠風險在于“兩票制”後必須親自上場操控這一地下交易；同時，“高開”後面對成本價與出廠價之間巨大的價差、暴增的銷售費用，在更為龐雜的财務體系下如何合規、及時把錢洗出來，以保障“高定價、大回扣”地下體系的正常運轉，藥廠對此苦不堪言。而如果洗不出錢來，藥一盒也賣不出去，藥廠不得不铤而走險，随時面臨滅頂之災。

（1）“兩票制”倒逼藥廠“低開”轉“高開”，用合規“外衣”包裝非法回扣，從而讓地下交易體系更為穩固

長期以來，醫院藥品營銷有“底價開票代理”（低開）和“高價開票自營”（高開）兩種模式，但是“低開”弊端是底價與虛高中标價之間價差極大，極易曝光藥品真實底價，藥價虛高、回扣的黑幕一旦被揭穿，首當其沖受到沖擊的是負責藥品集中招标采購的有關部門，再是相關藥品會立即被踢出醫院，這是藥廠不願看到的。在“兩票制”作用下，“出廠價高開”成為藥廠唯一選擇，把回扣暗含在出廠價中，使得出廠價接近中标價，避免了底價被暴露後的上述風險，從而“兩票制”讓“高定價、大回扣”的地下交易體系更為穩固、安全。

再說回扣，長期以來，給醫生輸送藥品回扣有“現金”和“學術回扣”兩種方式。前者為大多數國内藥廠采用，但現金交易極易被偷拍、錄音，一抓一個準；而進口合資藥廠，則通常以“學術推廣”的合規名義變相輸送回扣（課酬、論文、旅遊、禮品等），GSK賄賂門（通過旅行社、餐飲店、酒店洗錢）就是“學術回扣”的縮影。“兩票制”後，國内藥廠紛紛轉型通過各種方式披上合規外衣，從生産研發環節的原材料與包材采購、研發（僞新藥），到銷售推廣環節通過CSO對醫生實施學術推廣，虛構會議、旅遊、餐飲、課酬傭金等名目，較“兩票制”前可以更“合規”、安全地洗出現金、給醫生輸送回扣。

（2）“兩票制”倒逼藥廠親自操控地下交易，“高開”後激增的銷售費用以及洗錢的迫切性，令藥廠苦不堪言且面臨巨大風險

“高開”使得藥廠銷售費用較“兩票制”前陡升，财務（洗錢）成本增加，現金壓力巨大，若洗不出錢來，地下體系就轉不動。為此，藥廠必須自建洗錢體系，這就需要向所謂的CSO（表面看是咨詢、旅遊、廣告、會務、策劃等營銷外包，實質是做假賬、洗錢）支付“銷售服務費”——實質是給醫生回扣。如此一來，藥廠财報上的銷售費用會激增，引得相關部門的注意，如若處理不好，會面臨關門風險。

“兩票制”前的底價代理模式下，藥廠按照集中招标采購中标價的10%～30%左右（業内稱“一零扣、三零扣”）的底價開票給過票公司，代理商（自然人）通過醫藥經營公司配送到醫院，再經過票公司洗錢。“兩票制”後，從流通環節洗錢的路走不通了，原由過票公司高開發票的工作改由藥廠上場操作，給醫生的現金需要通過CSO找票沖抵，為了從業務和财務邏輯上表現出合規性必然要作假，推高了洗錢的周期與成本，加大了藥廠财務壓力和風險。如果洗不出錢來，藥品一盒也開不出去。

顯然，“兩票制”的政策邏輯從開始就是錯誤的，“兩票制”不但無法解決藥價虛高、回扣泛濫等問題，反而導緻地下回扣交易體系更加穩固。那麼，導緻上述一系列問題的根本原因是什麼？荒謬的“兩票制”又為何要強制推行呢？

上文已述，唯一決定藥品在醫院的采購與銷售（零差率，平進平出）價格的是省級集中招标采購（包括各地帶量采購、限價挂網、GPO、藥交所）确認的中标價（或稱挂網價），是集中招标采購定價與零差率這兩項藥價管控政策導緻了藥價虛高、回扣泛濫等一系列嚴重問題，原因在于：

（1）集中招标采購是以“集中采購”之名行“行政定價”之實，在采購價被招标事先确定的政策下，藥企在向醫療機構銷售藥品時就無法開展公開競價，從而倒逼地下交易（回扣）的競争成為提升銷量的唯一辦法。

（2）在集中招采定價的同時，零差率的實行也使得醫療機構的藥品采購價格越高、地下獲利越多。零差率即醫院藥品以中标價平進平出，在中标價被事先确定的情況下，藥企之間公開的價格競争仍然失效，藥品銷量隻取決于醫生處方，誰不搞“高定價、大回扣”誰就隻能退出醫院。

在上述“兩項政策”疊加作用下，正常的市場體系被破壞，讓正常的價格競争機制失靈，倒逼藥企隻能開展“高定價、大回扣”的地下競争，形成了一個龐大、黑暗的地下利益鍊，更為嚴重的是虛高的藥價由集中招标采購利用政府信譽來“背書”，讓醫院、醫生有理由推卸采購、處方高價回扣藥的罪責。

錯誤的邏輯自然有荒唐的結果，有關部門不試圖去解決導緻上述嚴重問題的“兩項政策”，反對“兩票制”這種明顯存在邏輯錯誤的政策大肆推崇，葫蘆裡到底賣的什麼藥？

新醫改10年來，在上述“兩項政策”倒逼之下，公立醫院藥品從出廠、投标、入院直至醫生處方，形成了一個完整的地下利益體系（以中标價計）：

對藥廠而言，低價中标就是“死标”--沒有給醫生回扣的空間，藥不可能有銷量；若高價中标，回扣空間大，銷量自然翻番。由此，集中招标采購定價決定了企業存亡，藥廠動用一切資源攻關謀取高定價，這讓藥品招标成為權力尋租沃土，形成以招标目錄、招标規則（分組、賦分）、配送商遴選等為勾兌标的，從部省、地市直至縣的一個雁過拔毛的地下利益鍊。（現公立醫療機構年藥采額超1.3萬億，按上表3%計攻關費，權力蛋糕何等誘人？！）

面對如此巨大的誘惑，他們怎麼可能願意放手呢？換句話說，維護了“兩項政策”就等于維護了自身權力及權力背後的尋租利益。近年來，藥價中标價虛高、回扣泛濫、藥采腐敗等醜聞不斷被央視等媒體曝光，社會反映十分強烈，每次兩會期間都有聯名要求取消藥品集中招标采購和零差率這兩項政策的提案，令有關部門膽戰心驚，而實施“兩票制”的結果是倒逼藥廠出廠價“高開”（把回扣暗含在出廠價中，使得出廠價接近中标價），從而避免了暴露底價的風險（幫其除掉這一心頭之患），讓“高定價、大回扣”的地下交易體系更為穩固、安全，讓有關部門招标大權牢不可破，在“兩票制”之後，門前進貢者依舊車水馬龍。

不僅如此，從藥品業務層面來看，在實行“兩票制”之前，“高定價、大回扣”的營銷模式已經使得藥品進入醫院的供貨渠道長期固定且牢不可破（這給予利益輸送以便利與安全），而在“兩票制”的行政強制下，藥品出廠後的第一票必須直接“高開”到配送企業，這就杜絕了藥品流通企業之間的價格競争，讓商品流通本應具備的價格發現功能徹底喪失，藥品區域原有供貨渠道進一步固化，虛高藥價得到了最有效保護。“兩票制”用行政手段加劇了渠道壟斷，從而穩固了罪惡的地下利益體系。

上述“兩項政策”執行的範圍越廣、力度越大，問題就越深重，而面對日益嚴重的問題，有關部門利用強大的宣傳機器把問題的成因誘導為政策執行不到位所緻，将不當管制造成的惡果轉化為進一步加強管制的理由，形成惡性循環。

當前，要徹底解決“藥價虛高、回扣泛濫、廉價藥短缺、醫患沖突、醫保穿底”這一系列愈演愈烈的問題，就必須取消藥品“集中招标定價”、“零差率”、“兩票制”這3項政策，如果這3項政策不取消，其他所有醫改措施都會适得其反。包括：三醫聯動、帶量采購、家庭醫生、支付方式改革、薪酬制度改革等。

當前唯一的解決辦法是實行政府隻管藥品醫保支付價（非醫保藥品隻管最高零售限價）的政策，把确定藥品采購價的權力歸還給醫院，建立允許醫院通過降低藥品成本獲益的機制，醫院自然會産生降低藥品采購價的動力，底價購進就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫生就沒有過度用藥的動力，藥物濫用就會得到遏制，患者藥費負擔将因為用藥量的減少而大幅下降，且少受藥害之苦，醫患關系就會得到改善；藥企沒有必要也不可能采用“高定價、大回扣”的競争模式，質量、服務、價格的公開競争将代替攻關權力部門及院長、醫生的競争。

我們必須尊重當今我國市場經濟下的客觀規律，實行政府隻管藥品醫保支付價政策，建立醫院“購進價格越低、獲利就越多”的市場化機制，是解決目前藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用等一系列嚴重問題的唯一辦法。望有關部門盡快取消上述3項罪惡滔天的政策，不要再繼續忽悠領導、忽悠百姓，不要再讓醫藥成為“誰不違法，誰就不能生存”的畸形産業！

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