來源：賽柏藍/張自然

醫改的關鍵是要解決“看病難、看病貴”，為此，近期國家出台了多個文件，這些文件較以往更“狠、準”，而且各文件之間更具連貫性。

現将這些文件用一張圖貫穿起來（圖一），并就部分重點文件分述如下。

看病難

所謂看病難并非醫療資源的絕對不足，而是要通過調整結構來改變“大醫院一号難求、基層醫療機構門可羅雀，為此近期相繼出台了《關于印發開展促進診所發展試點意見的通知》、《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》、《關于印發促進社會辦醫持續健康規範發展意見的通知》等系列文件，以達到醫療資源下沉和将公立醫院的過剩患者分流到民營醫院去的目的，從而緩解看病難。

尤其醫聯體建設将成為分級診療的重要抓手，截止2018年底，我國已建成3129個縣級醫聯體、1860個城市醫療集團和5682個遠程醫療協作網（面向邊遠貧困地區）。（見圖二）

一、分級診療

近年來，雖經多方努力，但仍沒能遏制住大醫院對基層醫療資源的虹吸，2018年全國診療人次共達83.1億人次，其中，基層醫療機構為44.1億人次，占全國總診療人次的53.1%，較2009年的61.7%還下降了8.6%，而2018年醫院的診療人次為35.8億人次，占全國的43.1%，反而較2009年的35%上升了8.1%（圖三）。

上述文件的出台就是要降低醫院的占比、提高基層醫療機構的占比，将普通疾病的患者留在就近的基層醫療機構，大醫院主要進行疑難雜症的治療，從而實現分級診療的目的。

看病貴

為解決看病貴，不但要提高醫保的融資能力更要提高醫保基金的使用效率，具體措施就是對外要開源節流、對内要調結構。

所謂“開源”，可通過提高醫保人群的覆蓋率、開辟商業保險、加強大病救助等多種方式達到，截止去年底，全國參保人數已達13.4459億人，覆蓋率已達96.7%，這方面潛力已不大，中國的商業健康險賠款占個人支付醫療費用的比例才10%左右，相對于發達國家40～60%的占比，這方面潛力還很大。

所謂“節流”，主要是打擊騙保，去年國家醫保局已追回醫保資金10.08億元。

所謂“調結構”，主要有兩個途徑，一是用治療價值更高的治療性藥替代“非治療性藥”，二是用通過了一緻性評價的價格低得多的仿制藥來替代已過了專利保護期的價格昂貴的原研藥，同時還可将節省下來的基金用于醫生薪酬等醫療服務項目的提高。

二、重點監控

就治療性藥替代“非治療性藥”而言，最主要的舉措就是，國家衛健委于7月1日發布的《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》所以列出的20個品種，并已有内蒙興安盟、青島、江西等地方版目錄的陸續出台，從而開啟了調整用藥結構的大幕。

如果僅從數量上看，20個确實不算多，但其銷售額不容小觑（圖四），據藥篩數據庫統計，僅在樣本醫院，這20個品種2018年的銷售額就達363億，占了去年全國醫保基金當年結餘的10%，在其銷售高峰的2014年這一占比為31%，而這20個品種從2012年到2018年累計銷售額為3337億元，幾乎可将去年當年全國醫保基金的全部結餘透支掉。

三、仿制藥替代

通過仿制藥替代原研藥來節省醫保基金是國際慣例，如美國僅2018年就可因此節省2926億美元的醫療開支（圖五），如從2005年算起，則到去年可因此累計節省2.2萬億美金。

2018年4月出台的國務院20号文《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，明确今後招标和醫生處方都必須用通用名，為中國的仿制藥替代原研藥做好了頂層設計，我國通過替代每年1500多億的原研藥，可節省的醫療資金将相當可觀，也就是為什麼“4+7”受到了如此重視，“4+7”是20号文件落地的标志，正式開啟了我國仿制藥替代原研的大幕。

四、“4+7”

“4+7”中選品種在“”4+7”城市的全部落地是4月1日，截止4月30日，全國已完成了全年上報總采購量的37%，廈門更是完成了該市上報量的59%（截止5月15日）（圖六），進展超出預期，有消息說7月12日國家醫保局組織召開了“4+7集采擴面企業座談會”，4+7中選品種的帶量采購将被大範圍推廣。

此外，6月5日四部委局發布了30個城市作為DRGs試點，衛計委出台的醫院藥品使用監測和臨床評價等文件，都将從不同角度加強對“非治療性用藥“和原研藥的限制和替代。

五、2019國家醫保目錄調整

國家醫保目錄以往都是每隔4～9年才調整一次，而2017年醫保目錄的出台至今才兩年，現在就要啟動2019版醫保目錄的調整，一則因去年已有了2.34萬億元的醫保累計結餘（圖七），二則上述舉措更為醫保基金的結餘和使用效率的提高打開了空間，國家醫保局作為醫保的戰略購買者，此次動用25000名專家，進行充分廣泛的論證，将大幅提高醫保基金的使用效率，完成以人民為中心、保基本和減貧的重任。

六、統一編碼

不同機構、不同環節之間編碼不統一，成為很多政策執行和落地的嚴重障礙，6月27日，國家醫保局公布的《醫療保障标準化工作指導意見》，将徹底改變這一局面，全國編碼統一（圖8），為實現全方位、穿透式、閉環式監管奠定堅實的基礎，其意義不亞于“書同文、車同軌”。

解決“看病難、看病貴”仍是醫改的關鍵，近期出台的上述文件，直擊問題要害，有病可醫、醫得上，有藥可用、用得起，令人充滿了期待；但這些舉措對醫藥行業尤其醫藥企業産生的影響也将是重大而深遠的，關鍵時刻，藥企應該做出正确的戰略抉擇。

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