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2019年7月15日
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醫藥網8月2日訊 8月1日，國家醫療保障局在官網公開了對十三屆全國人大二次會議部分代表關于職工醫保與居民醫保建議提案的答複，再度明确了“同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統籌”的方向。預期下一步将結合健全完善基本醫療保險制度，進一步完善職工醫保門診保障機制改革思路。
分析人士擔憂地提出，職工醫保個人賬戶改革中零售藥店或将“邊緣化”，亟需思考如何“轉危為機”。
職工醫保個人賬戶如何改革？
近些年，零售藥店一直緊繃醫保個人賬戶取消的弦，這與近年醫保定點藥店放開有莫大關系。據官方公布的2018年零售藥店數據計算，2018年，醫保定點藥店達到34.1萬家，約占全國零售藥店總數的近70%。
因此，在今年國家醫保局和财政部發文明确2020年底前取消城鄉居民基本醫保個人（家庭）賬戶後——盡管醫保局也重申取消的是城鄉居民基本醫保的個人家庭賬戶，而非職工基本醫保的個人賬戶，藥店圈内還是引發了不小的擔憂。
其實，從相關的研究論文及官方表态看，醫保實施統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，建立個人賬戶的目标是實現新舊制度平穩過渡，推進勞保公費醫療制度改革。而醫保局最新挂出的答複中也指出，随着經濟社會發展、基本醫保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫保個人賬戶也顯現一些問題，主要包括資金沉澱、侵蝕統籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等，地方和群衆的改革呼聲較高。有敏感的藥店研究人士發現，上述弊端與早前城鄉居民醫保個人（家庭）賬戶的評價頗有相似之處。
不過，職工醫保個人賬戶也與即将全面取消的城鄉居民醫保個人賬戶有較大差異，後者實質存在個人賬戶的隻有新農合的部分，且從2009年已啟動相關改革。與之相比，職工醫保個人賬戶資金體量要大上不小。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘在早前也指出，由于職工醫保個人賬戶資金龐大，若也同步較快取消，在門診統籌制度尚未完全建立的情況下，将會産生一定的風險。但未來個人賬戶逐漸淡出，向門診統籌方向轉移是大趨勢。
此次，醫保局在答複中披露，職工醫保個人賬戶改革具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規範個人賬戶使用範圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫療服務和費用的監管。
對此，研究人士推測，結合目前職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶的現狀，未來可能采取的策略是采用逐步降低直至停止用人單位繳費劃入個人賬戶的辦法，盡可能降低改革阻力，“當然這必須是一個長期、循序漸進的過程。”
而對于有代表提出的“放寬放活”醫保基金個人賬戶使用範圍的建議，醫保局反饋表示正在積極總結地方經驗，研究制定改進職工醫保個人賬戶、完善職工醫保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉澱，提高資金使用效率，推動職工醫保制度穩定可持續發展。
研究人士指出，目前部分地方試點發揮個人賬戶對醫療費用支付能力角度，如從支付本人醫療費擴大到支付家屬的醫療費，從用于購買藥品擴大到可以購買醫用耗材及醫療器械等的探索得到管理機構的認可。
不過正如國家醫保局及财政部印發的《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）中第四條第（2）點顯示，盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的，屬于欺詐騙保行為。
這一判斷并非虛言。日前就有媒體報道，貴州省醫療保障局下發了《關于将健字号保健品調整出職工基本醫療保險個人賬戶支付範圍的通知》。其規定，從8月12日起，在各醫保定點藥店，将不能使用職工醫保個人賬戶購買保健品。
當然從醫保局此次的答複看，利好也還是存在的。個人賬戶有利于建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識得到了肯定。從管理部門減少個人賬戶資金沉澱，提高資金使用效率的目标來看，如四川從今年3月開始就擴大了城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的使用人群，除職工本人使用外，擴大到其配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實現家庭成員互助共濟的适當使用範圍也許會被采納。
國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議
第7215号建議的答複
醫保函〔2019〕51号
仇冰玉代表：
您提出的“關于拓寬醫保卡個人賬戶使用範圍的建議”收悉。經商衛生健康委，現答複如下：
一、關于職工基本醫療保險個人賬戶制度設置
按照《社會保險法》和基本醫保有關規定，職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）實施統賬結合的制度模式，職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工醫保統籌基金和個人賬戶劃定各自支付範圍，分别核算，不得互相擠占。統籌基金主要用于支付起付标準以上、最高支付限額以下的政策範圍内醫療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統籌基金報銷待遇後個人負擔的醫療費用。作為基本醫保基金的一部分，個人賬戶隻能用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施标準所規定項目範圍内的醫藥費用，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。
職工醫保建立時，我國正處于确立社會主義市場經濟和深化國有企業改革的關鍵時期，實施統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩過渡，建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費用制約機制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經濟體制、深化國有企業改革和推進勞保公費醫療制度改革發揮了重要作用。
二、關于研究推進職工醫保個人賬戶改革
您在建議中對個人賬戶現存問題和工作建議的考慮，對我們很有參考價值。随着經濟社會發展、基本醫保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫保個人賬戶也顯現一些問題，主要包括資金沉澱、侵蝕統籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等，地方和群衆的改革呼聲較高。部分地方從實際出發，針對具體問題在調整個人賬戶計入、開展門診費用統籌、适當擴大個人賬戶使用範圍等方面開展了探索。十八屆五中全會精神和“十三五”規劃綱要對改革完善個人賬戶政策提出明确任務部署，要求“改進個人賬戶，開展門診統籌”。我們積極開展完善職工醫保門診保障機制研究，通過梳理現行政策、深入典型地區調查研究，廣泛聽取各方意見，在總結地方經驗和前期研究成果基礎上，提出了初步改革思路。總的考慮是，同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規範個人賬戶使用範圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫療服務和費用的監管。國家醫保局成立後，我們按照十九大任務要求，研究深化中國特色醫療保障制度改革，下一步我們将結合健全完善基本醫療保險制度，進一步完善職工醫保門診保障機制改革思路。
三、關于健康體檢和康複理療等納入醫保支付範圍
根據目前我國醫療衛生體系的制度安排，公共衛生服務向全體居民提供公益性的公共衛生幹預措施，《社會保險法》第三十條中明确規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。考慮到我國經濟發展水平和醫保籌資能力的限制，基本醫保當前隻能立足“保基本”，尚不具備将支付範圍擴大到包括健康體檢在内的非疾病治療類項目。目前，國家已将0-6歲兒童、孕産婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點人群預防接種納入基本公共衛生服務項目，由财政給予經費保障。
國家對康複項目納入醫保支付範圍已有相應規定。醫療保障相關部門于2010年印發文件，要求各地将9個醫療康複項目納入基本醫療保障範圍。在此基礎上，2016年又新增了20個醫療康複項目。目前各地已全面落實有關政策。同時，有條件的地區可根據基金承受能力，按照保障基本醫療需求的原則，适當增加醫療康複項目。
四、關于“互聯網+醫療健康”
國家層面對于醫療服務項目采取排除法管理，沒有将互聯網診療項目排除在外。在此基礎上，各省制定具體支付的醫療服務項目範圍。随着互聯網醫療的發展，我局加強對各地的指導，支持各地醫保部門根據基金承受能力，将符合條件的互聯網診療項目納入醫保支付範圍。據初步統計，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區已出台遠程醫療價格、報銷等政策，将符合條件的診療服務納入醫保支付範圍，促進“互聯網+醫療健康”新型業态發展。下一步，我将在前期調研和研究基礎上，進一步健全完善“互聯網+醫療健康”收費和支付政策。
您的建議調研深入，對我們的實際工作很有借鑒意義。下一步，我們将按照十八屆五中全會精神和“十三五”規劃綱要任務部署，完善醫療保障相關政策，提升管理服務水平，切實保障參保群衆合法權益。
感謝您對醫療保障工作的關心和支持。
國家醫療保障局
2019年7月17日
國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議
第6300号建議的答複
醫保函〔2019〕43号
庹慶明代表：
您提出的“關于放活醫保基金個人賬戶使用的建議”收悉，經商衛生健康委、财政部，現答複如下：
一、關于職工基本醫保個人賬戶制度設置
按照《社會保險法》和基本醫保有關規定，所有用人單位及其職工，都應按屬地原則參加所在統籌地區的職工基本醫療保險，基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。職工醫保統籌基金和個人賬戶劃定各自支付範圍，分别核算，不得互相擠占。統籌基金主要用于支付起付标準以上、最高支付限額以下的政策範圍内醫療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統籌基金報銷待遇後個人負擔的醫療費用。
職工醫保建立時，我國正處于确立社會主義市場經濟和深化國企改革的關鍵時期，實施統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩過渡，建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費用制約機制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經濟體制、深化國有企業改革和推進勞保公費醫療制度改革發揮了重要作用。
二、關于“放寬放活”個人賬戶使用範圍
個人賬戶資金是基本醫保基金的一部分。按照《社會保險法》和基本醫保有關規定，個人賬戶隻能用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施标準所規定項目範圍内的醫藥費用。個人賬戶原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。為确保基金安全，新醫改推進過程中，國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55号）中進一步強調，嚴格規範基本醫保責任邊界，公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。
對于您“放寬放活”個人賬戶使用範圍的建議，部分地方已從進一步發揮個人賬戶對醫療費用支付能力角度開展了相應探索，如從支付本人醫療費擴大到支付家屬的醫療費，從用于購買藥品擴大到可以購買醫用耗材及醫療器械等。按照“十三五”規劃“改進個人賬戶，開展門診費用統籌”的任務要求，我們正在積極總結地方經驗，研究制定改進職工醫保個人賬戶、完善職工醫保門診保障機制的改革方案，減少個人賬戶資金沉澱，提高資金使用效率，推動職工醫保制度穩定可持續發展。
三、關于“逐步建立全民體檢機制”問題
根據目前我國醫療衛生體系的制度安排，公共衛生服務向全體居民提供公益性的公共衛生幹預措施，主要起疾病預防控制作用的體檢等預防類檢查，均屬于公共衛生服務範疇。《社會保險法》第三十條中明确規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。因此，體檢等項目應通過公共衛生服務等渠道予以解決。同時，考慮到我國經濟發展水平和醫保籌資能力的限制，基本醫保當前隻能立足“保基本”，尚不具備将支付範圍擴大到包括非治療性、大人群普遍适用的預防篩查等項目的能力。目前，國家已将0-6歲兒童、孕産婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢費用納入基本公共衛生服務項目，由财政給予經費保障。對于您提出的“對50周歲以上民衆每五年公益性體檢一次”的建議，我們将會同相關部門，統籌考慮财政、醫保基金承受能力及各地管理能力，對其必要性和可行性進行充分研究論證。
感謝您對醫療保障工作的關心和支持。
國家醫療保障局
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