來源：火石創造
中藥注射劑是我國中醫藥特色産物，是中藥現代化發展過程中的産物之一。中藥注射劑參照注射劑的标準，從中藥材（單味或複方）中提取某些活性組分、有效部位或有效成分作為原料研制而成。其安全性一直飽受争議，退市呼聲不絕于耳，通過安全性再評價實現産品的優勝劣汰，或成為中藥注射劑産業走出困境的唯一出路。
一、凜冬将至，千億市場發展堪憂
近年來，由于不良反應頻發，多種中藥注射劑被各省份納入重點監控目錄，甚至不允許進入基層醫療，中藥注射劑面臨着史無前例的發展窘境。
（一） 特色産物，臨床重點品種
自1940年我國第一個中藥注射劑柴胡注射液出現以來，中藥注射劑以吸收快、作用迅速等特點，成為臨床上急症、重症等患者的選擇劑型[1]。此後，中藥注射劑迎來高速發展期。1963年版藥典首次收錄中藥注射劑，1977年版藥典中收錄24種中藥注射劑，達到高峰，并且首次收錄中藥複方注射液，經過曆年的變動改革，最新版藥典（2015年版）隻收錄5個中藥注射劑。
表1 曆年中國藥典收錄情況
數據來源：火石創造根據公開資料整理
中藥注射劑市場規模已破千億大關。我國重點城市公立醫院銷量前十的中成藥中，中藥注射劑占據8席，其中，丹參多酚酸鹽位居榜首，2018年銷售額超7.51億元；康萊特注射液銷售額達6.71億元。
表2 2018年我國重點城市公立醫院銷售額TOP10中成藥情況
數據來源：火石創造根據公開資料整理
（二）用藥安全，行業備受關注
曆經近80年發展，中藥注射劑不良反應代表性事件備受行業關注。國家藥品不良反應監測中心發布的不良反應監測報告顯示，2011—2017年我國中藥注射劑不良反應事件發生率持續居高不下，占中藥不良反應的一半以上，2017年占比達54%。
如2011年，喜炎平注射液導緻49名患者發生嚴重不良反應；2012年，藥監局提示了脈絡甯注射液和喜炎平注射液的嚴重過敏反應；2015年，江蘇蘇中藥業生産的生脈注射液在廣東引發多名患者不良反應；2017年，紅花注射劑和喜炎平注射劑四批次藥品在山東、新疆、甘肅等多地注射後出現十多例寒戰、發熱等不良反應。
中藥注射劑不良反應産生的原因主要分布于生産與使用環節，原料藥材的質量無法保證、制備生産落後、企業生産過程中GMP問題、超劑量使用、藥證不符、溶媒使用不合理、中西藥混用等；根源為藥材、生産工藝、處方使用的技術原則和評價标準的不完善，缺少安全性評價以明确注射劑的療效與風險。
圖1 2011—2017年我國中藥注射劑不良反應占中藥不良反應比重情況
數據來源：火石創造根據曆年《藥品不良反應監測年度報告》整理
（三）政策施壓，昔日風光不再
針對中藥注射劑市場的反饋問題，國家從多方面采取措施進行管理。随着政策的不斷施壓，我國中藥注射劑市場增長率近五年來持續下跌。2018年，重點城市公立醫院終端銷售額下降超13%，預計2019年将回落至千億内。
多次責令修改說明書，限制部分中藥注射劑的使用。自2013年起，共有超40個中藥注射劑被要求修改說明書；2017版醫保目錄對38個中藥注射劑使用進行限制；2018年12月，國家衛生健康委員會将輔助用藥收入占比列為三級公立醫院的考核内容，部分中藥注射劑被納入醫保重點監控目錄。
藥審、批準上市關卡趨嚴。在制藥行業，注射劑型的技術要求和質量标準最為嚴格[2]。2015年版藥典對中藥注射劑安全性的控制收緊，多版本《新藥審批辦法》《藥品注冊管理辦法》對其申報管理進行了多次修訂，2017年《關于鼓勵藥品醫療器械創新加快新藥醫療器械上市審評審批的相關政策（征求意見稿）》提出口服制劑能夠滿足臨床需求的，不批準注射制劑上市。随着藥審、批準的趨嚴，我國中藥注射劑開發驟減，新藥數量下滑明顯，在2017-2018年均無中藥注射劑新藥申報。
推進安全性再評價工作。2009年，原CFDA首次提出中藥注射劑安全性再評價；2015年，《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》中提出積極推進中藥注射劑安全性再評價工作；2017年10月，《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》要求“根據藥品科學進步情況，對已上市藥品注射劑進行再評價，力争用5～10年左右時間基本完成”。
圖2 2013—2018年重點城市公立醫院終端中藥注射劑銷售情況
數據來源：火石創造根據公開資料整理
二、大浪淘沙，注射劑企業各顯神通
政策改革的持續深入，中藥注射劑市場危機倒逼企業改革，加速行業洗牌。已有多家藥企在質量安全、産品結構、營銷模式等方面進行調整。
（一）着重研發與标準化建設，開展安全性再評價
中藥注射劑的安全性、有效性飽受質疑，多數大型企業關注産品研發與标準化建設，通過安全性再評價立足腳跟，抵抗危機。上海綠谷制藥針對注射用丹參多酚酸鹽開展了2200例Ⅳ期臨床試驗，進行上市後的安全性評價工作；康萊特藥業早在2013年便完成了康萊特注射液上市後安全性再評價中期評估；長白山制藥“康艾注射液治療惡性腫瘤的上市後再評價研究”項目于2016年啟動；中恒集團已開展核心産品血栓通注射劑再評價工作。
（二）調整産品結構，向新領域發力
在中藥注射劑市場寒潮到來之際，不少中藥企業選擇調整産品結構、開拓新領域來規避風險。昆藥集團近幾年持續推動由注射劑為主向口服+注射、處方推廣為主向處方+OTC戰略轉型；華潤三九逐漸向健康養生、康複保健的兩端延伸，以增加業務增長動力，中藥注射劑在營業收入中的占比降至2018年的7%；步長制藥一方面推進丹紅注射液的循證醫學研究，另一方面加快從現在的中成藥體系向化藥、生物醫藥等路徑轉型。
（三）對内強化終端掌控，對外開展海外臨床研究
為牢固占據中藥注射劑市場，企業除開展安全性評價外，積極布局強化基層醫療終端掌控、開展海外臨床研究自證。神威藥業以城市三級醫院為學術标杆，大力開發以縣級公立為主的等級醫院與民營醫院，開展基層醫師培訓教育；麗珠集團的參芪扶正注射液在美國獲批臨床；康萊特注射液已成功完成美國Ⅱ期臨床試驗，并獲得FDA批準正式進入Ⅲ期臨床試驗。
圖3 2014—2018年神威藥業注射劑産品銷售情況
數據來源：火石創造根據公司年報整理
三、百家争言，安全性再評價或成出路
中藥注射劑的或鼓勵或限制，引起醫療機構、藥企、行業研究機構廣泛讨論，安全性再評價或可引導中藥注射劑走出困境。
山東省中醫院藥學部張玉娟教授認為應加強中藥注射劑臨床使用合理性與安全性監管，構建公認的、适宜于醫療機構的中藥注射劑臨床使用合理性與安全性再評價體系；開展中藥注射劑藥物利用及循證醫學等研究。
江蘇康緣藥業董事長肖偉認為中藥注射劑最明顯的缺陷是臨床有效性和安全性數據不夠全面，開展中藥注射劑安全性再評價其實能夠彌補。當前，國家有關部門主導下的中藥注射劑安全性評價工作被寄予厚望，也已明确提出了中藥注射劑安全性評價的标準和要求，很多中藥注射劑企業都已紛紛響應，但至今未能得到驗收和評估，建議國家藥品監管機構加快評估和認證，提升社會的公信度。
有研究機構則認為中藥注射劑不能一棒子打死，需進行上市後再評價。中藥注射劑曆經幾十年的發展，各個方面盤根錯節，科學合理，公平公正的方法是上市後再評價。已上市的中藥注射劑可以根據臨床使用中收集到的“真實世界證據”，針對性地設計補充性的臨床試驗來證明安全性、有效性。同時，中藥注射劑企業可以引入最新的藥物研發技術與生産工藝，對原有産品進行研究與改進，提取或合成其中的有效成分，申報1類新藥，走上創新驅動的良性發展道路。
四、小結
中藥注射劑的健康發展需要藥企、政府、醫療機構三方共同的配合與努力，共同驗證其安全性與有效性，推動中藥注射劑乃至中醫藥實現真正的現代化發展。
（一）中藥注射劑企業
淘汰安全性、有效性沒有保障的産品，集中研發經費攻克有較大市場份額的産品的再評價工作；加強中藥注射劑質量控制升級；加大研發，向新藥領域發力，分散風險；定期更新中藥注射劑說明書信息，建立不良反應處理程序，開展循證醫學研究，保障臨床醫師治療合理性及患者用藥安全性。
（二）監管部門
原食藥監局在2009年以來出台的有關中藥注射劑安全性再評價工作值得繼續推進；加快制定再評價技術指導原則；明确再評價各主體責任，建立公正客觀的再評價環境，避免企業自評自判；加強臨床研究數據稽核，确保中藥注射劑臨床研究結果的真實性。
（三）醫療機構
嚴格落實醫師、藥師和護士在使用中藥注射劑過程中的責任，保證合理用藥；加強用藥監測，醫護人員使用中藥注射劑應嚴格執行用藥查對制度，發現異常，立即停止使用，并按規定報告；臨床藥師要加強對中藥注射劑臨床應用的指導，确保用藥安全。
[1]馬靜，李學林，唐進法. 中藥注射劑的定位與特點[J]. 中國現代中藥，2016，18（ 2） ： 259 - 262.
[2]遊雲，廖福龍，黃璐琦. 基于生物活性測定開展中藥質量控制的研究進展[J].中國中藥雜志，2018，43（ 3） ： 452-456.
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