來源：八點健聞

特約作者：葉缦依

    2016年，一份由世界銀行、世界衛生組織和中國财政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部曆時兩年的醫改聯合研究出爐，這份著名的“三方五家”報告明确提出，要“建設基于價值的優質服務提供體系”，建議中國應當堅持醫改方向和目标，從以醫院為中心、側重服務數量和藥品銷售的模式，轉向以健康結果為重點，建立高價值的醫療衛生服務體系。這是中國政府首次提出“價值醫療”。

    在此之後，對價值醫療的研究如火如荼地在中國開展，《中國腫瘤患者服務升級報告》、價值醫療“5E框架”的提出、《推動中國腫瘤價值醫療持續發展行業報告》等一系列成果陸續出爐，這些社會學術成果也開始積極反哺政策制定。

    三年時間，對于中國的醫療行業、對于中國的患者，價值醫療到底改變了什麼？

    政策制定和執行逐步往價值醫療方向邁進

    2019年8月17日，由健聞傳媒主辦，健康報、上海市衛生和健康發展研究中心協辦，百時美施貴寶作為首席戰略合夥夥伴的“2019價值醫療高峰論壇”上，上海市衛健委主任邬驚雷的這樣概括了這三年中國對價值醫療的研究：“無論是‘4+7帶量采購’、提升縣域醫共體服務能力，還是精準醫療的推進和普及，醫改到現在，可以看到我們現在政策的制定和執行都逐步地在往價值醫療方向邁進。”

    邬驚雷說：“對于我們服務提供方來講，要去除那些不合理的、不合規的、無效的服務，才使得我們的針對性能夠更強，也就是我們現在所提倡的價值醫療，對于我們整個的衛生服務是非常有用的。對于支付方來講，尤其是現在中國成立了醫療保障局，以後的支付一定是看到整體的服務績效如何，而不是簡單的按單一的項目付費的”。

    7月15日，國務院《關于實施健康中國行動的意見》重磅發布，内容涵蓋全方位幹預健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三個方面共15個專項行動計劃。

    國家衛健委中國人口宣教中心主任姚宏文認為，這是“從國家層面部署未來十年疾病預防和健康促進工作，為實現健康中國戰略目标繪制出了施工圖、路線圖”。其中就提到：“建立完善抗癌藥物臨床綜合評價體系，針對臨床急需的抗癌藥物，加快審評審批流程。完善醫保目錄動态調整機制，按規定将符合條件的抗癌藥物納入醫保目錄。”

    在醫療服務層面，行動意見也提出：“推動健康服務供給側結構性改革……要提升健康服務的公平性、可及性、有效性。”

    有業内人士認為，或許站在今天的時間點上，我們還看不出《意見》背後隐藏的巨大價值取向，但其實，它已告訴我們醫院、醫藥、醫療、醫保未來數年的發展方向。

    在細分領域的政策其實已經可以察覺這些價值取向。

    今年4月，國家衛健委印發《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》，明确各級衛生健康行政部門要科學運用藥品臨床綜合評價結果，加強與醫保、藥監等部門的溝通共享。業内對此解讀為，意味着将開展藥物類别衛生技術評估，進行質量控制、實時糾偏。屆時，醫藥行業将迎來大洗牌，“安全無效藥”将會被淘汰。而對臨床價值、生存獲益價值明顯的藥物将更多惠及患者。

    價值醫療在中國的讨論也助力了一些基本概念和共識的厘清。

    北京大學腫瘤醫院醫保處處長冷家骅表示：“過去在基本醫療保險方面，我們一直談的是保基本，但是如何定義基本大家并不清楚？現在我們心目中的基本醫療保險實際上已經從保基本過渡到保根本，包括基藥目錄有了很多并不是很便宜的藥，而是在該領域裡必不可少的最有價值的藥物，現在大家認為這個更切合基本醫療的保基本的概念。”

    國家衛健委衛生發展研究中心副主任張毓輝說：“目前大家基本的共識就是我們用既定的資源，讓居民獲得最大的産出，這也是我們健康中國在決策實施過程中所應該遵循的一個原則。價值醫療的實現需要我們形成一個能夠以健康為中心的政策體系。”

    衛生技術評估或成醫保目錄更新重要參考

    雖然是一個舶來品概念，但是經過三年多的倡導，價值醫療也在中文語境得到了越來越大的共鳴。有一個數據很能反映這一趨勢。根據中國知網的數據，将近三分之一有關價值醫療的論文是近三年撰寫發表，這體現越來越多的中國衛生學者開始關注和重視這一話題。

    價值醫療是指在單位健康投入内獲得更高的健康獲益。這在醫保資金控費形式嚴峻的當下，有着格外重要的意義。

    上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林認為：“實際上價值醫療無時無刻不存在，特别去年超級醫保局成立以後，藥品零差率、帶量采購、騰籠換鳥、最近8月初出的耗材的治理方案，包括腫瘤治療藥進醫保，都是價值醫療活生生的例子”。

    根據國家癌症中心發布的最新數據，2015年全國癌症發病約392.9萬例，全年死亡約233.8萬人，加上存量患者，全國癌症病人應該超過1000萬。

    金春林在演講中說：“醫療質量是價值醫療的核心”。免疫治療是腫瘤治療領域的新突破，跟過去的治療方法相比，治療效果更好、副作用更小，代表着更高的醫療質量。如何提高這一類創新藥物的可及性，牽動着上千萬家庭的幸福。

    在今年的價值醫療大會上，“騰籠換鳥”這個詞被反複提及。

    所謂“騰籠換鳥”，核心就是改善用藥結構，為公立醫院改革騰出空間。比如用治療藥替換輔助藥，用創新藥替換專利到期藥，用醫療服務替換藥品等。

    百時美施貴寶中國大陸及香港地區總經理Marek Vasicek，在價值醫療大會上提到了在今年發布的中國首個免疫腫瘤藥物經濟學評估價值報告。這份由複旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯指導并參與的報告，證實對照化療，免疫腫瘤藥物帶給患者、醫療機構和社會的成本效果是多維度的。比如對比傳統化療，納武利尤單抗使每位患者後續治療費用節省約59%；每位患者在接受治療期間能節約不良反應平均管理費用達98%。同時，基于中國Check Mate 078 Ⅲ期臨床研究的醫療資源利用數據顯示，納武利尤單抗良好的安全性與疾病預後可有效降低住院率達46%，幫助醫院節省醫療資源，從而更合理地利用節省的醫療資源幫助更多患者或推動醫療服務創新。

    有不少學者呼籲，開展藥物經濟學研究的意義目前已經格外凸顯。2018年，中國藥監部門批準上市的創新藥達到了48個，如何讓這些創新藥物惠及患者，需要做好算術題。

    百時美施貴寶中國高級副總裁、市場準入總裁傅旭東認為，一個藥品的價值隐含着幾個層面：

    首先是臨床的價值，免疫藥物上市，患者在過去的化療之外多了一個治療路徑；第二個是患者價值，新的藥物給患者帶來長期生存希望和更高的生命質量；第三個是社會價值，住院率降低，大大減少了陪護成本；最後一個是經濟價值，創新藥可以有效減少後續治療費用并節約不良反應平均管理費用，從而減少整體治療費用。

    傅旭東說：“綜合來看，就是人文的價值，以患者為中心的價值”。

    充分發揮衛生技術評估的作用能為藥物遴選與準入提供實際價值參考，接軌臨床需求。此外還能為國家制定醫保目錄提供參考，尤其是有限的醫保基金“騰籠換鳥”精細化管理，為國内外創新藥在中國的醫保支付與議價政策提供支持，以鼓勵産業創新，指導臨床實踐合理用藥，實現患者獲益。

    除了“騰籠換鳥”，金春林認為“不是一味控制費用就是價值最大化，我們有些沒滿足的醫療需求，很多新的技術創新的手段，因為沒錢就不讓患者使用，這是不對的。适當的投入，是價值醫療增量調整的關鍵因素。”

    金春林直言：“有些新技術是确實帶來了效果提高，費用降低、住院天數縮短，出院後生命質量提高、生存率提高。會用新技術可能是雙赢，技術帶來創新，真正的新技術提高療效，總成本會降低。”

    價值醫療最後一公裡：建立正向激勵

    雖然價值醫療、衛生技術評估在中國的推進蹄疾步穩，但是對于感受最明顯的患者用藥可及性，依然有巨大的改善空間，特别是在藥物可及性與醫院考核發生矛盾和壓力的時候。

    張毓輝直言，“現在還存在體系上、理念上不符合價值醫療的地方，在我們的結構上、配置上也有這些問題。”

    冷家骅就提到：“我們不折不扣的執行了主管部門的要求，為了讓患者能直接在院内用到藥，把所有必須藥物都納入到醫院的藥房，這點上便利性是做到了。但是帶來的一個直接的代價可能就是指标不好看。”

    雖然多地政策上明确規定，創新藥物不納入藥占比，但是還涉及到醫院的實質補償比的問題，不論是醫管中心還是醫保局，還是有相應的測算考評指标對患者在院内獲得創新藥進行限制。

    冷家骅認為，醫保支付對醫療行為具有非常大的影響力，醫療行為的評價指标是非常重要的。

   “我個人認為價值醫療就是把合理性醫療做一個數據化的考評，用數據、模型來說明它的合理性，替代目前我們比較粗糙的評價指标。”

    對此金春林建議，為了貫徹價值醫療理念，對醫療機構要有正向的激勵機制，“醫改最重要的問題是要建立正向激勵機制。用較低的整體費用治好病之後，應該得到更大的激勵，而不是負向結果，這是醫改很重要的一點。”

    而在傅旭東看來，解決價值醫療的“最後一公裡”問題意義巨大。“從政策層面上必須清楚，怎麼樣保落實，讓患者真正能夠享受到大國醫保帶來的福利，這可能是未來我們在制度設計上應該去考量的一個問題。”

    Marek Vasicek 在演講中說：“患者是百時美施貴寶一切工作的中心，在創新的驅動下，無論是在全球還是在中國，百時美施貴寶都是首家将免疫腫瘤藥物帶入市場的制藥企業。我們很高興看到近年來通過提高創新藥物可及性以及可支付性，在解決癌症患者需求以及為患者帶來長期生存希望等方面所取得的進展，對于能夠參與其中貢獻一份力量，我們感到非常的榮幸，并且希望可以繼續和各方展開合作，通過價值醫療為癌症患者帶來更多的價值”。

    價值醫療，不僅僅是患者與疾病的較量，更是一個社會支付體系與群體利益最大化的理性考量。價值醫療的實現，需要聯動醫保、醫療機構、藥企、患者等多個環節，更需要秉承醫療初心，貼近患者需求。如同姚宏文所言：任何一個理念從誕生到發展都不是一蹴而就的，它既要符合時代的需要，又要有一群志同道合的人來齊心推動，更要經過實踐的檢驗，并在實踐中完善成熟。

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