來源：“基層醫師公社”（ID:jicengyishi）

導讀：明年限制輸液大潮會更加猛烈，廣大基層醫生更應該早做準備，以免全面限輸後措手不及。作者：靈犀

近兩年限輸令腳步的加快是我們能感同身受的，也許你隻知道某某省又出台限輸液政策了，卻不知道大面積限輸的背後有多少政策在給其打配合，這些背後的“小動作”才是對我們影響最大的，下面帶你360度無死角地去看待限制輸液這件事，也許會讓你一激靈 ~

一、限輸液從二甲醫院延伸到基層，對社區、診所影響巨大

過去幾年，當限制輸液号角剛吹響的時候，第一站打得是二級以上醫療機構，如：

2015年年底，江蘇省發文，從2016年7月1日起，江蘇全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。

2016年，浙江省發文，要求三級醫院（除兒科和兒童醫院）取消 抗菌藥物輸液。

2017年，海南省發文，12月底前，各相關三級綜合醫院将全面停止門診輸液。

但從去年、今年開始，在各地對大醫院限制輸液的框架搭建得都差不多的情況下，限輸開始将重點轉向基層。

2017年7月，廣東省下發了《關于加強基層醫療衛生機構靜脈輸液管理的通知》（下文簡稱《通知》），表示為了降低輸液安全隐患，要對基層醫療衛生機構靜脈輸嚴格管理，并明确53中常見病原則上不得輸液。

2017年7月，山東省發文，要求嚴控醫療機構抗菌藥物使用，且村衛生室、診所、社區衛生服務站使用抗菌藥物輸注活動，要經過縣級衛生行政部門核準。

今年，廣西壯族自治區衛生計生委下發《自治區衛生計生委關于規範醫療衛生機構門診靜脈輸液管理的通知 》。要求從10月1日期，基層醫療衛生機構（含社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室）、診所、門診部，逐步減少門診靜脈輸。

今年 ，河南多地也下發文件，明确村衛生室等基層醫療機構，沒有經過準核不準開展靜脈輸液活動。

二、限輸液從抗菌藥物轉向中藥注射劑

亂用抗菌藥物的危害大多數人都知道，所以限輸液最開始管制的都是抗菌藥物應用，但随着抗菌藥物使用的逐步規範，近年來，國家開始将限制抗菌藥物使用轉向限制中藥注射劑的使用。

從去年年初，新版醫保目錄規定26類中藥注射劑限制二級以上醫療機構使用開始，中藥注射劑在基層的使用就變得更加嚴格。

随後，還有地方出台了限二級以上醫院使用的中藥注射劑目錄，并指出鄉鎮衛生院使用目錄内中藥注射劑不予報銷。

緊接着，今年，國家藥品監督管理局又下了一系列通告，要求多個中藥注射劑修訂說明書，如血塞通注射劑、雙黃連注射劑、生脈注射劑等基層常用的品種，說明書中都被增加了警示——應在有搶救條件的醫療機構使用。

中藥注射的使用正逐漸被國家醫保限制、地方醫保限制、藥品說明書限制，成為國家限輸液改革重點的監管對象。

三、限制輸液從劑型上限制，修訂說明書，能口服不輸液。

其實無論是限制抗菌藥物使用，還是限制中藥注射劑使用，最終目的是提倡臨床上能口服不肌注，能肌注不注射。但是如何能做到這點呢？落點政策來了。

我們從今年的大批修訂的注射劑說明書中發現了一個問題，那就是部分注射藥品在【适應症】項目上增加了，能口服不注射的相關語句。同一通用名藥品能口服不肌注被寫進說明書，今後必定對臨床用藥産生深遠影響。

同時，在劑型上，注射制劑的品種在數量上也會受到限制。去年中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》已經表态将嚴格藥品注射劑審評審批。

《意見》的第十一條寫明，嚴格藥品注射劑審評審批。嚴格控制口服制劑改注射制劑，口服制劑能夠滿足臨床需求的，不批準注射制劑上市。

所以，注射劑從藥品劑型審批到臨床劑型的應用國家都已經布局了，下一步就是更多的落地和執行監管了。

四、從限制門診輸液擴大到限制兒科輸液

之前，各地限輸液的政策都是限制醫院門診，将兒科和兒童醫院刨除在外，但近期從監管上我們能看到，限制門診輸液的範圍逐漸擴大到限制兒童輸液。

近日，遼甯省衛健委下發《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》，重點提及了加強兒童、老人、孕産婦等重點人群抗菌藥物臨床應用管理。

所以，随着各地對門診輸液的限制後，下一步一定會加強對兒童、老人重點人群抗菌藥物使用的監控，而兒童和老年人卻是目前輸液市場的主力軍，如果這部分人群用藥監管嚴格了，那麼輸液市場也注定落寞了。

五、限制輸液從線下監管，轉為線上監管

前面，我們說的這些限制輸液的監管行為也都是以線下監管為主，那麼以後就不單單是線下了，線上、線下監管将有機結合。

今年，全國兩會期間，全國政協委員、農工黨湖南省委副主委、中南大學湘雅醫院副院長張國剛，就對限制輸液提出了一個新建議——建立醫院靜脈輸液的聯網體系與大數據監控平台，以此監控全國輸液狀況。

該平台建設也已經在湖南地區試點了，有十家綜合醫院開展了醫、藥、護三位一體的靜脈輸液監控預警的工作。

無獨有偶，通過線上監測來糾正過度輸液、過度應用抗菌藥物的不隻湖南一家。近日，遼甯省也公開表示，此外，要将建立監測結果定期通報制度，加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測兩網建設。2018年底前，全省二級以上綜合性公立醫院必須全部加入抗菌藥物臨床應用監測網。

線上、線下的用藥監控，讓輸液變得不再容易了。

六、限制輸液覆蓋到中醫類診所，中醫類診所禁止輸液

在限制輸液的過程中還有一個不合理的現象被糾正了，那就是中醫類診所不準進行輸液服務。

目前中醫西醫化已經是一種常态 ，中醫診所開展輸液服務也是屢見不鮮。

去年年底，原國家衛計委發布了《中醫診所基本标準》和《中醫（綜合）診所基本标準》，将中醫診所設置的标準細分為兩類，前者中醫藥治療率要100%，不能開展西醫類醫療服務；後者以提供中醫藥門診診斷和治療為主，中醫藥治療率不低于85%。

中醫診所設置的細分也将倒逼中醫診所減少輸液，加大中醫藥服務的診療。針對中醫診所開展輸液服務的事宜，地方監管會将更嚴格。

今年7月，深圳市龍崗區發文要求：中醫館、中醫類診所、醫務室，自2018年7月1日起禁止進行輸液治療。

中醫類診所限制輸液、西醫類診所不備案不得開展抗菌藥物輸液、藥品劑型上嚴格控制輸液劑型、醫保上嚴格把控注射劑、常見中藥注射劑基層受限、線上線下結合監管輸液行為……這一些列變化讓我們應接不暇 。

當我們360度去看待輸液這件事情的時候，我們發現，抗輸液的壁壘已經建立起來了。

目前，輸液仍然是基層醫療機構收入的主要組成部分，這六大限制的闡述也希望能讓基層醫生早日明白，限輸液是無空白點的，臨床診療一定要憑真本事。

明年限制輸液大潮會更加猛烈，廣大基層醫生更應該早做準備，以免全面限輸後措手不及。（原标題：限輸液大升級！六大變革影響基層醫療圈）

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